Wichtiges Gerichtsurteil für die psychiatrische Behandlung bipolarer Patienten – Privatkasse unterliegt mit Verweigerung der Kostenübernahme
Für die leitende Bankangestellte H.M. aus Berlin ist ein bedrückendes Kapitel ihrer langen und leidvollen Geschichte mit einer bipolaren Erkrankung endlich zum Abschluss gekommen. Es ging um die Erstattung der Kosten ihrer psychiatrischen Behandlung. Die Patientin leidet - bei erheblicher familiärer Belastung mit affektiven Erkrankungen und Suiziden ( Mutter im 5.Lebensjahr), frühem Tod des Vaters (10. Lebensjahr) an einer Bipolar I-Störung mit raschen Phasenwechseln und einer posttraumatischen Belastungsstörungen sowie psychovegetativen Beschwerden.
Im Februar 2004 hatte die Versicherung der Patientin, die ARAG, die Kostenerstattung für die seit 1992 regelmäßig erfolgende fachärztliche Behandlung eingestellt und behauptet, „dass sich über die Jahre kein nennenswerter Erfolg der Therapie eingestellt habe, so dass die Behandlungsmethode nicht erfolgversprechend und nicht nachvollziehbar sei". Daraufhin hatte die Patientin Klage eingereicht und die weitere Kostenerstattung gefordert. Hierzu hat das Amtsgericht Schöneberg (Geschäftsnummer 2 C 212/5 vom 29.9.07) eindeutig zu Gunsten der Patientin entschieden. Wesentliche Grundlage der Gerichtsentscheidung ist das Gutachten des beauftragten Gutachers (Prof. Dr. J. Zeiler), der nach Auswertung der Krankenunterlagen und eigener Anamnese- und Befunderhebung das Vorliegen einer bipolaren Störung wie auch die Notwendigkeit eines regelmäßigen Arzt-Patienten-Kontaktes mit intensivem therapeutischen Einsatz bestätigte. Zum vermeintlich fehlenden Erfolg unterstreicht er, „dass dieser bereits darin zu sehen ist, dass die Klägerin trotz ihrer instabilen Verfassung mit häufigem Phasenwechsel ... arbeitsfähig geblieben ist und Hospitalisierungen nicht notwendig waren." Das Gericht führt zusammenfassend des weiteren aus:
"Entgegen der Erwartung der Beklagten (ARAG) verweist der Sachverständige auch darauf, dass hier im Wesentlichen keine Heilung zu erwarten ist, sondern die Behandlung die Sekundär - und Tertiärprävention im Auge hat. Die vom
Arzt gewählte Methode mit flexibler Kombination von Beratung und Psychopharmakotherapie beurteilt der Sachverständige als effektiv. Gleichwohl ist die Klägerin weiterhin einer Risikogruppe zuzuordnen und auch eine Suizidgefährdung, wie in der Vergangenheit bereits mehrfach vorgekommen, kann in depressiven Verstimmungszuständen nicht ausgeschlossen werden. Mithin ist auch weiterhin eine Behandlung der Klägerin erforderlich, die eine lebenslange dichte psychiatrische und psychotherapeutische Begleitung bedeutet. Auch mehrfaches Erheben des psychischen Status der Klägerin in einem Quartal kann daher erforderlich sein."
In einer von der ARAG angestrengten Berufung zur Feststellung des AG Schöneberg, wonach auch ein zukünftiger Anspruch der Klägerin auf Ersatz der nach den Gebührenziffern 801 und 806 berechneten Behandlungskosten bei medizinischer Notwendigkeit besteht, hat nun das Landgericht Berlin (Geschäftsnummer 7 S 47/07 vom 3.7. 2008) in einer nicht zur Revision zugelassenen Entscheidung noch weitgehender zu Gunsten der Patientin entschieden. Danach ist - ohne erneute Nachweise der Notwendigkeit - „die Beklagte (ARAG) verpflichtet, der Klägerin die Kosten für die psychiatrische und psychotherapeutische Behandlung ihrer Erkrankung zu ersetzen." Das Landgericht nimmt nochmals Bezug auf den Gutachter, der in mündlicher Verhandlung „überzeugend und von den Parteien unangegriffen ausgeführt hat, dass schon mit Blick auf die Medikamentierung der Klägerin und die Phasenprophylaxe eine Konsultation von mindestens einmal im Monat notwendig ist, und zwar lebenslang."
Das vorliegende Urteil ist wegen seiner Eindeutigkeit und Nichtanfechtbarkeit für bipolare Patienten von grundsätzlicher Bedeutung, da hierdurch erstmalig definitiv die Kostenerstattung für eine dauerhafte psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung bestätigt wird. Die Argumentation einer Krankenkasse, wonach bei einer chronischen Erkrankung der Abschluss der ärztlichen Behandlung als ihr notwendiger Erfolgsbeleg angesehen wird, ist fachlich gesehen haarsträubend. Leider sind Patienten noch zu oft mit derartig inkompetenten Krankenkassen-Stellungnahmen und auch Entscheidungen konfrontiert. Nur wenige Patienten sind allerdings in der Lage sich hiergegen adäquat zur Wehr zu setzen und ihre Rechte als Versicherte einzufordern. Der Berlinerin H.M. ist Anerkennung für ihren Mut und Dank für ihre Anstrengung einer mehrjährigen gerichtlichen Auseinandersetzung auszusprechen. Sie hat sich damit für die therapeutischen Belange bipolarer Patienten verdient gemacht.
Dr. Norbert Mönter
Arzt für Neurologie und Psychiatrie, Psychotherapie
10589 Berlin - Charlottenburg
Tegeler Weg 4
Zur Veröffentlichung bei der Zeitschrift „Neurotransmitter" eingereicht.
8. September 2008
Druckversion